Терапевтически-резистентная депрессия (ТРД)

Терапевтически-резистентная депрессия (ТРД) — это состояние, при котором стандартные методы лечения депрессивного расстройства оказываются неэффективными. Пациенты с ТРД не испытывают значительного улучшения после нескольких курсов приема антидепрессантов или других традиционных методик. Это создает серьезные трудности для врачей и пациентов, так как симптомы сохраняются и существенно влияют на качество жизни. Причины такого состояния связаны с особенностями организма, сопутствующими заболеваниями или неправильным подбором лечения. Диагностика и управление ТРД требуют особого внимания и комплексного подхода. Современные методы и инновационные стратегии помогают улучшить состояние больных с этим диагнозом. При терапевтически резистентной депрессии лечение проводится под строгим контролем врача, который подберет индивидуальную тактику.

Что такое резистентная форма депрессии?

Большое депрессивное расстройство (БДР) — одно из самых распространенных психических заболеваний, которое может проявляться по-разному у разных людей. Симптомы депрессивного расстройства иногда бывают нормальной реакцией на жизненные события, но при БДР они становятся серьезной проблемой, которая сильно ухудшает качество жизни. Это расстройство может возникнуть в любом возрасте и длиться долгое время, при этом у разных людей отличаются причины и проявления болезни. Около трети пациентов с БДР не реагируют на стандартное лечение антидепрессантами, и их состояние называется терапевтически-резистентной депрессией. Исследования показывают, что после нескольких курсов антидепрессантов лишь около 67% пациентов достигают улучшения, а у 10-20% симптомы сохраняются годами. Терапевтически-резистентная депрессия определяется после неудачных попыток лечения двумя разными антидепрессантами. Это состояние часто требует длительного и дорогостоящего лечения в стационаре.

Существуют разные критерии для определения ТРД, и пока нет единого мнения о точном диагнозе. Это усложняет подбор эффективной методики и требует комплексного подхода. В лечении учитывают особенности пациента, историю болезни и сопутствующие проблемы. Методы лечения включают медикаментозную методику, психотерапию, а также новые подходы, такие как электросудорожная методика и другие инновационные методы.

Основные направления лечения ТРД включают:

• пересмотр и комбинирование лекарств;
• использование нестандартных препаратов;
• психотерапевтическую поддержку;
• физические методы воздействия, например, транскраниальную магнитную стимуляцию.

Пациенты с тяжелой резистентной депрессией нуждаются в постоянном наблюдении врача и индивидуальном подборе терапии. Несмотря на сложности, современные исследования открывают новые возможности для улучшения состояния таких больных. Правильное и своевременное лечение помогает повысить качество жизни и снизить риск осложнений. Тяжелая резистентная депрессия требует комплексного и профессионального подхода.

Определение болезни

Терапевтически-резистентная депрессия (ТРД) — это состояние, при котором депрессия не поддается лечению стандартными антидепрессантами. Обычно ТРД диагностируют, если два курса адекватной фармакотерапии не дают улучшения. Существуют разные модели и критерии для определения уровней устойчивости к лечению. Например, модель Тейза и Раша включает стадии от одного неудачного лечения до отсутствия эффекта от электросудорожной терапии. Метод из Массачусетской больницы учитывает дозировки и количество попыток лекарственной терапии. Другие подходы, как критерии Souery, рассматривают даже один неудачный курс антидепрессантов как основание для ТРД. Модель Модсли использует более сложную, многомерную оценку устойчивости депрессивного расстройства к лечению.

В большинстве случаев под ТРД понимают отсутствие ответа на два курса адекватных антидепрессантов. Однако понятие “адекватный ответ” вызывает споры, так как нет единого стандарта для оценки этого. Сам термин “ТРД” не идеален, и некоторые специалисты предпочитают говорить о “трудноизлечимой депрессии”, чтобы избежать пессимизма в отношениях врача и пациента. Важно, чтобы в диагностике учитывались разные биологические подтипы и эндофенотипы заболевания. Основное внимание уделяется выявлению пациентов с остаточными симптомами, так как они сильно снижают качество жизни и функциональность.

Среди пациентов с хроническим депрессивным расстройством шансы на выздоровление ниже, и они чаще страдают от резистентных к терапии депрессии форм. В списке критериев для постановки диагноза ТРД обычно выделяют:

• отсутствие значимого улучшения после двух курсов терапии;
• длительность исправления состояния и правильность дозировки;
• исключение других причин плохого ответа на исправление состояния.

Правильное понимание и диагностика ТРД важны для подбора эффективной терапии и повышения качества жизни пациентов.

Проблемы в оценке ТРД

Оценка терапевтически-резистентной депрессии (ТРД) сталкивается с рядом сложностей, первая - псевдорезистентность. Это когда пациент кажется невосприимчивым к методам, но на самом деле получает неоптимальные дозы антидепрессантов или преждевременно прекращает прием из-за побочных эффектов или несоблюдения режима. К тому же, сопутствующие психические расстройства, например тревожные расстройства, расстройства личности или зависимости, могут искажать картину и ухудшать реакцию на лечение. Также пациенты могут неточно или предвзято рассказывать о своем опыте приема лекарств, что затрудняет правильную диагностику. Для объективной оценки используют специальные клинические шкалы, такие как шкала Гамильтона и перечень симптомов депрессивного расстройства. Кроме того, применяются формы истории лечения, например форма истории лечения антидепрессантами (ATHF).

С момента создания ATHF появились новые методы лечения и диагностические критерии, что потребовало обновления инструментов оценки. В результате была разработана краткая форма ATHF (ATHF-SF), а также руководство и контрольные списки для более точного подсчета баллов. Эти инструменты сосредоточены на текущем эпизоде депрессии, а не на всей истории болезни пациента.

Основные проблемы при оценке ТРД включают:

• неоптимальные дозы или преждевременный отказ от лечения;
• наличие сопутствующих психических расстройств;
• предвзятость в отчетах пациентов о лечении.

Стандартизация диагностики и использование объективных шкал позволяют улучшить точность определения ТРД и подобрать более эффективные методы терапии. депрессии.

Лечение резистентной депрессии

Сейчас мы рассмотрим особенности лечения резистентной депрессии. Такая депрессия требует комплексного подхода и внимательного подбора методов для достижения ремиссии. Важно учитывать индивидуальные особенности пациента и возможные сопутствующие состояния. Ниже мы подробно разберем, как можно подойти к тому резистентную депрессию как лечить.

Традиционные фармакологические подходы

Традиционные методы лечения резистентной депрессии часто включают аугментацию — добавление второго лекарства к основному антидепрессанту. Такая дополнительная методика помогает усилить эффект и улучшить состояние пациента. Обычно для аугментации используют препараты, которые сами по себе не являются антидепрессантами. Существуют три основных стратегии усиления лечения с доказанной эффективностью по сравнению с плацебо: литий, Т3 (трийодтиронин) и нейролептики второго поколения. Эти методы помогают изменить химический баланс мозга и повысить шансы на выздоровление.

Врач подбирает комбинацию препаратов индивидуально, учитывая особенности пациента и побочные эффекты. Аугментация особенно важна, когда стандартные антидепрессанты оказываются недостаточно эффективными. Несмотря на пользу, такой подход требует контроля и внимательного наблюдения за состоянием больного. Таким образом, существуют разные пути для улучшения лечения, которые помогают справиться с трудностями. Это пример того, как можно эффективно работать с путями преодоления резистентной депрессии.

Литий

Литий — это природная соль, применяемая в психиатрии с 1960-х годов для усиления действия антидепрессантов. Наиболее убедительные доказательства его эффективности получены при сочетании с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Эффективность лития в комбинации с современными антидепрессантами первой линии, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, подтверждается несколькими ключевыми фактами:

1. Добавление лития к циталопраму повышает ответ у пациентов с 14% до 60%.
2. В исследовании STAR * D ремиссия наблюдалась у 16% пациентов при комбинированном лечении.
3. Руководства Американской психиатрической ассоциации и Всемирной федерации биологической психиатрии рекомендуют литий для усиления терапии.

Метаанализы показали, что литий так же эффективен, как нейролептики второго поколения, и при этом обладает антисуицидальным эффектом. Несмотря на это, литий все еще недостаточно широко назначается. Он остается важным средством в терапии трудноподдающейся депрессии.

T3

Трийодтиронин (Т3) — это гормон щитовидной железы, который влияет на настроение и часто назначается дополнительно к фармакотерапии большого депрессивного расстройства (БДР). В отличие от лечения гипотиреоза, Т3 действует непосредственно на центральную нервную систему. Первоначальные исследования проводились с применением Т3 вместе с трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Ключевые моменты эффективности Т3 включают:

• Метаанализ показал улучшение терапии ТЦА при добавлении Т3 с хорошими показателями эффективности.
• Открытые исследования с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) продемонстрировали перспективы использования Т3.
• В исследовании STAR * D ремиссия при аугментации Т3 составила 24,7%, но не превзошла литий статистически.

Важно, что Т3 переносится лучше, чем литий, и требует меньшего клинического контроля. Таким образом, Т3 является безопасной и полезной опцией для усиления терапии депрессии.

Нейролептики (антипсихотики) второго поколения

Большинство пациентов начинают терапию с СИОЗС или СИОЗСН, а старые классы антидепрессантов применяются при неудаче первой линии. Смена класса антидепрессантов после неэффективности первого часто повышает шанс успеха. Например, переход с СИОЗС на трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как имипрамин, дает ответ у 44-73% пациентов. Ингибиторы МАО (транилципромин, фенелзин, моклобемид) тоже эффективны, особенно после ТЦА, с ответом до 60%. Однако сравнение транилципромина с комбинацией миртазапина и венлафаксина показало низкую ремиссию и худшую переносимость ИМАО.

Психотерапия

Психотерапия может использоваться вместе с медикаментозной терапии или отдельно, если другие методы не принесли результата. Часто при резистентной депрессии встречается сопутствующая личностная патология, которая снижает эффективность фармакотерапии первой линии. Поэтому психотерапия помогает работать с этими сопутствующими диагнозами.

В обзоре Кокрейна было рассмотрено шесть видов психотерапевтических подходов при резистентной депрессии, среди них:

• диалектическая поведенческая терапия (ДПТ),
• когнитивно-поведенческая терапия (КПТ),
• межличностная терапия,
• интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия,
• когнитивно-поведенческий анализ (CBASP),
• когнитивная терапия на основе осознанности.

Все эти методы в сочетании с обычной терапией показали улучшение симптомов депрессии. Особенно эффективной была когнитивно-поведенческая, которая сохраняла положительный эффект в среднем и долгосрочном периодах — через 12 и 46 месяцев после начальной терапии.

Стимуляция мозга

Стимуляция мозга включает различные методы соматической терапии, подходящие при резистентной депрессии, когда стандартная методика не помогает. Эти методы не считаются первой линией терапии, а используются после нескольких неудачных попыток с фармакотерапией или психотерапией. Существует несколько основных видов стимуляции мозга, среди них:

1. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).
2. Электроконвульсивная терапия (ЭКТ).
3. Глубокая стимуляция мозга (ГСМ).
4. Вагусная нервная стимуляция (ВНС).

Эти методы показали эффективность при терапии сложных случаев депрессии, когда другие способы не дали нужного результата. Они помогают изменить активность определенных участков мозга и улучшить клиническую картину. Однако применение стимуляции требует специализированного оборудования и врачебного контроля.

Электросудорожная терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — признанный эффективный метод терапии резистентной депрессии, хотя точный механизм ее действия пока не до конца изучен. ЭСТ проводится серией высокочастотных электрических импульсов, которые могут подаваться односторонне (в правое полушарие или макушку) или двусторонне (битемпорально). Механизм включает генерацию генерализованного тонико-клонического припадка, который обычно длится 30–60 секунд.

Процедуры проводят 2–3 раза в неделю, курс обычно состоит из 6–18 сеансов. Исследования показывают:

• более половины пациентов испытывают улучшение уже в первую неделю,
• более 50% тех, кто не отвечал на антидепрессанты, реагируют на ЭСТ,
• 129 метаанализов подтвердили превосходство ЭСТ над плацебо и лекарствами.

Несмотря на эффективность, ЭСТ окружена стигматизацией, частично из-за негативного образа в СМИ, например, фильма «Пролетая над гнездом кукушки». Из-за страха и ограниченной доступности только около 0,25% пациентов с расстройствами настроения получают ЭСТ. В 2001 году Американская психиатрическая ассоциация рекомендовала чаще применять ЭСТ, не только как метод «последнего средства».

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция

РТМС — это сравнительно новый метод стимуляции мозга для терапии устойчивой депрессии и других психиатрических состояний. Он неинвазивен: электромагнитная катушка на коже головы посылает импульсы, которые стимулируют нейроны коры головного мозга, чаще всего в области левой дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC). Этот метод одобрен для терапии устойчивой депрессии в Канаде, США, ЕС, Австралии и Израиле. Эффективность РТМС подтверждена многочисленными клиническими исследованиями и мета-анализами.

Изначально метод тестировали на здоровых людях, у которых наблюдали улучшение настроения при стимуляции DLPFC. В ранних исследованиях у пациентов с депрессией стимуляция шла по другой точке (макушке), с низкой частотой импульсов, что давало слабый эффект. Позже при высокочастотной стимуляции левой префронтальной коры показали значительное улучшение, связанное даже с нормализацией обмена веществ в этой области мозга.

Крупные клинические исследования 2007 и 2010 годов показали ремиссию у около 14-30% пациентов с РТМС, при этом побочные эффекты были минимальными и сравнимы с плацебо. Позже исследования с большим числом пациентов показали ответ на лечение в 29%, что значительно выше, чем при обычных антидепрессантах. При этом процент отказа от РТМС намного ниже, чем от медикаментозной терапии.

Тета-импульсивная стимуляции (TBS)

Тета-импульсная стимуляция (TBS) — это новая форма повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS), которая точнее воздействует на кортикальную пластичность и приближена к естественной тета-частоте мозга. Импульсы подаются сериями из трех стимулов с частотой 50 Гц, пять раз в секунду. TBS может быть прерывистой (iTBS) или непрерывной, при этом iTBS занимает около 3 минут и состоит из 600 импульсов. Несколько небольших исследований показали, что iTBS эффективна при устойчивой депрессии (ТРД). В крупнейшем на сегодня рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) сравнили iTBS и обычную рТМС частотой 10 Гц и обнаружили схожую эффективность и переносимость. В связи с этим FDA одобрило iTBS как новый метод терапии ТРД.

Среди основных выводов:

• iTBS более точно нацелена на пластичность коры;
• iTBS и стандартная рТМС имеют схожую эффективность;
• ускоренные протоколы позволяют провести несколько сеансов в день;
• при ускоренных протоколах возможен больший дискомфорт;
• у некоторых пациентов ускоренные методы обеспечивают быстрый терапевтический эффект.

Таким образом, все формы rTMS хорошо переносятся и эффективны при ТРД, но для определения наилучших подходов нужны дополнительные масштабные исследования.

Магнитно-эпилептическая терапия

Магнитно-эпилептическая терапия (МСТ) использует мощные магнитные импульсы для вызова фокальной синхронной активности в коре головного мозга, что приводит к генерализованному припадку, подобно электросудорожной терапии (ЭСТ). Магнитное поле проходит через кожу и череп, не затрагивая подкорковые структуры, что снижает риск когнитивных побочных эффектов, особенно ухудшения памяти. Для улучшения симптомов настроения требуется несколько сеансов терапии.

Ранние исследования показывают, что МСТ имеет выраженный антидепрессивный эффект с меньшим негативным влиянием на когнитивные функции по сравнению с ЭСТ.

 

Статью подготовил профессор Никифоров Игорь Анатольевич. Клиника при кафедре наркологии и психотерапии занимается профилактикой алкоголизма и наркомании, комплексным и анонимным лечением алкоголизма, выводом из запоя, лечением наркотической зависимости.