Лечение невротических расстройств
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства принадлежат к расстройствам аффективного спектра. Соответственно, основу их фармакотерапии должны составлять антидепрессанты и анксиолитики, а также нормотимические и вегетостабилизирующие средства.
Терапия данных расстройств требует учета характерной для них чувствительности к действию психотропных средств. С другой стороны, щадящая терапия с применением относительно небольших, либо даже очень малых доз антидепрессантов, анксиолитиков, нормрмотимиков нередко оказывается достаточной для достижения терапевтического эффекта. Вместе с тем, подобно принципам терапии «основных» аффективных расстройств, в большинстве случаев оправданным можно считать значительную продолжительность лечебного процесса (по крайней мере, одного месяца активной терапии, при многомесячной поддерживающей терапии и неопределенно долгом приеме профилактических средств, в частности, - нормотимиков).
Невротические расстройства характеризуются наличием комплекса аффективных (включая тревожные, депрессивные и дисфорические), соматоформных (включая вегетативные), поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную (амбулаторную) выраженность с возможными непродолжительными обострениями состояния.
В большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Стационирование больных проводится при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления больного из актуальной психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии при резистентных состояниях.
До начала лечения целесообразны консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невролога, исключающие связь симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией.
В случаях стационарного лечения проводятся обязательные лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ВИЧ-инфекцию, RWи др.)
Для выбора варианта терапевтических воздействий оцениваются следующие факторы:
- выраженность и длительность расстройства;
- выраженность дезадаптации в связи с расстройством;
- результаты предшествующего лечения;
- имеющиеся возможности поддержки со стороны близких;
- культуральные и социальные особенности больного.
Фармакотерапия (в значительной части случаев — в форме коротких курсов или симптоматической терапии - как предпосылки психотерапии).
Бензодиазепиновые транквилизаторы обладают быстрым анксиолитическим действием, однако малоэффективны при длительном применении. Применяются кратковременные (предпочтительно до 3-х недель и не более 3-х месяцев) курсы. Суточная доза разбивается на несколько приемов и подбирается индивидуально с учетом эффективности и побочных действий.
В качестве снотворных средств предпочтительны зопиклон или золпидем в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно-депрессивными) расстройствами - антидепрессанты с седативно-гипнотическим компонентом действия, или нейролептики типа тиоридазина.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — эффективны при большинстве видов навязчивого невроза, но требуют осторожности в подборе адекватных доз. Эффект наступает постепенно, в течение 4-х недель, поэтому особенно в начале лечения необходима комбинированная терапия с транквилизаторами и/или бета-адреноблокаторами для купирования проявлений тревоги, а также нарушений сна. Атипичные антидепрессанты (миансерин, тразодон, мапротилин, тианептин, моклобемид, пирлиндол, пипофезин) обладают менее выраженными побочными эффектами при достаточной антидепрессивной активности.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): большинство препаратов обладает отставленным действием (эффект натает в течение 3-4-х недель) и преимущественно стимулирующим эффектом, поэтому может быть применена комбинированная терапия с транквилизаторами и бета-адреноблокаторами, особенно на начальных этапах терапии.
Тимостабилизаторы или нормотимики, среди которых предпочтителен карбамазепин, — в небольших и средних дозах.
Нейролептики (предпочтительны небольшие дозы и средства без выраженного побочного действия) — назначаются в случаях, если тревога сопровождается выраженным психомоторным возбуждением и/или дезорганизацией мышления.
Транквилизаторы — альпразолам, клоназепам, клоразепат, диазепам, тофизопам весьма эффективны в лечении навязчивого невроза.
Бета-адреноблокаторы — обзидан, тразикор, пропранолол - обладают быстрым противотревожным эффектом Рекомендуются для уменьшения выраженности сомато-вегетативных проявлений тревоги. Назначаются малые дробные дозы в течение суток.
Психотерапия играет ведущую роль в лечении навязчивого невроза.
- когнитавно-бихевиоральная, краткосрочная;
- динамическая;
- экзистенциальная психотерапия;
- наряду с индивидуальной рекомендуются групповые формы работы: психодрама, гештальттерапия и др.
При расстройствах, провоцированных психотравмирующими ситуациями, проводятся следующие мероприятия:
- выявление возможных психологических причин и источников тревоги; выявление и расширение значимых для больного межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;
- удаление больного из травмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации;
- применение релаксационных методов (аутогенная тренировка, массаж, дыхательная гимнастика и др.)
Длительность стационарного лечения - 30-40 дней с последующей амбулаторной (поддерживающей) терапией в течение от 3-х недель до 6-12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии.
Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего лечения, варьирует от 3-х недель до 12 месяцев.
Статью подготовил профессор Никифоров Игорь Анатольевич. Клиника при кафедре наркологии и психотерапии осуществляет лечение неврозов, навязчивых неврозов.