Как лечить депрессию

Депрессию невозможно лечить без психотерапии, тем более, что больные, страдающие этой патологией, сами стремятся к данной форме медицинской и психологической помощи, причем часть пациентов негативно относится к фармакологической терапии. В силу чувства беспомощности, постоянных сомнений, выраженного самовнушения больные депрессией, читая аннотации на те или иные лекарственные средства, легко обнаруживают у себя побочные эффекты уже в первые дни лечения. За счет нарушения вегетативной нервной системы они часто имеют функциональные расстройства «внутренних органов и, в силу этого, действительно  чувствительны к побочным эффектам препаратов. Многие больные депрессией испытывают ложную тревогу в отношении постоянной зависимости от антидепрессантов. Все вышеперечисленное определяет повышенный интерес таких пациентов к психотерапии (лечению симптомов депрессии).
Начало депрессии после острой психической травмы или затяжного состояния стресса приводит к настойчивым поискам психологических причин ее возникновения. Это обстоятельство усиливает стремление больных депрессией к психологической  помощи. Однако излишняя переоценка ее возможностей может привести к полному отказу от психотропных средств, формированию резистентных и затяжных вариантов течения депрессии, возникновению ее ранних обострений.
 С точки зрения традиционной психиатрии, в процессе лечения депрессии психотерапия, в первую очередь, должна быть направлена на устранение отдельных симптомов страдания. Одни виды заболевания оказываются более чувствительными к психотерапии, другие сравнительно трудно поддаются ее воздействию. При тяжелых депрессиях возможности психотерапии более ограничены, чем в легких случаях течения болезни.
В качестве мишеней психотерапевтического воздействия при депрессии можно выделить: расстройства настроения, мышления, поведения, мотивационные и физиологические симптомы.

Среди симптомов депрессии - печаль, чувство вины и, в особенности, тревога наиболее чувствительны к психотерапевтическому воздействию, поскольку именно эти чувства чаще всего обусловлены личностью больного.
Тактика психотерапевта на различных этапах лечения депрессии может меняться. В ряде случаев при тяжелых депрессиях для того, чтобы временно избавить больного от невыносимого чувства тоски, психотерапевту бывает необходимо вызвать слезы у пациента, пробудить жалость к самому себе.
Если пациент, искренне рассказывая о своих чувствах, встречает ответное сопереживание, то происходит «эмоциональное очищение», разрядка, частичное освобождение от тягостных эмоций. Это хотя бы временно, но облегчает состояние больного депрессией.
Проявления эмоциональной разрядки особенно заметны и важны на начальных этапах психотерапевтической работы, поскольку именно в этот период больной стремится разделить свои чувства, встретить созвучные переживания. Ему импонирует все то, что соответствует его эмоциональному состоянию. Так, в частности, он с удовольствием слушает грустную музыку, однако по мере выздоровления та музыка, которая раньше облегчала состояние, может вызывать раздражение.
Больные депрессией крайне неохотно остаются в одиночестве, ищут людей, склонных к таким же состояниям, постоянно сравнивают себя с ними. Первое время, общаясь с другими пациентами, они временно испытывают облегчение, чувствуют себя лучше. Однако частые жалобы вскоре начинают вызывать раздражение.
Больные депрессией, рассказывая близким людям о тех чувствах, которые они испытывают, особенно часто акцентируют внимание последних на ощущениях, пытаются описать их детально, найти причину их появления и способы устранения тягостных переживаний. Жалобы на свое здоровье временно облегчают состояние больного депрессией, однако продолжительные разговоры о негативных чувствах и неприятных ощущениях, в конце концов, ослабляют страдающего человека, вызывают чувство беспомощности, раздражение и усталость у близких людей. Другое дело — психотерапевт, который может «дозировать разговор» с пациентом, страдающим депрессией. Кроме того, если психотерапевт рассказывает о больных с аналогичными переживаниями, об истории развития депрессии и выздоровления от этого страдания, он может добиться уменьшения выраженности депрессии у своего пациента. Информация о благополучном выходе других людей из депрессии укрепляет веру больного в собственное выздоровление. На более поздних этапах лечения ролевые игры, в которых психотерапевт играет роль больного депрессией, также способствует улучшению состояния пациента. Рассказ психотерапевта о своих переживаниях в прошлом облегчает состояние пациента, способствует установлению хорошего контакта с врачом, формированию теплых и доверительных отношений. С точки зрения некоторых психотерапевтов, чувство печали можно ослабить, вызвав гнев и раздражение больного, однако это не всегда бывает полезно, поскольку человек и так истощен своим затяжным депрессивным состоянием.
Человек, страдающий депрессией, чтобы справиться с приступом тоски и тревоги обычно старается переключить свое внимание на что угодно. Он может считать шаги, рассматривать предметы, пытаться отвлечь себя разговором, смотреть телевизор, однако, уходя таким образом от некоторых симптомов депрессии, он через какое-то время вновь попадает в ее сети.    
Психотерапевт может воспользоваться этим опытом пациента, развив и усовершенствовав приемы течения внимания. Для этой цели больного можно обучить навыкам последовательного включения разных анализаторов (зрение, слух, тактильные ощущения, вкус, запах), например, при детальном описании какого-либо предмета или события. Кроме этого больной депрессией может сформировать в своем воображении подробный позитивный образ прошлого, настоящего или будущего, образы сложных геометрических фигур, вспомнить картины мастеров живописи. В ряде случаев следует попросить больного последовательно перевести негативные образы и события в нейтральные, затем позитивные, утрированно шаржировать отрицательный образ, добиваясь ослабления отрицательных переживаний за счет юмора. Не случайно многие известные писатели-сатирики, сами страдающие депрессией, боролись с ней с помощью иронии.
Учитывая тот факт, что чаще всего чувство тоски или тревоги возникает приступообразно, пациенту можно привить навыки купирования этих проявлений депрессии отвлечением внимания на другую деятельность (творчество, игра, прогулка, чтение, разговор по телефону письмо и др.).
Уверенность пациента в том, что он всегда будет находиться в подавленном состоянии, должна быть поколеблена с помощью логичных опровержений. Здесь уместны различные образные сравнения, например, состояние больного сравнивается с состоянием человека, попавшего под дождь. Дождь не может продолжаться бесконечно, и с его окончанием прекратится и депрессия. Обычно больные депрессией чувствительны к образным сравнениям и метафорам, у них со-хранено чувство юмора, с помощью которого, можно также временно улучшить состояние.
Общение с пациентом, страдающим депрессией, лучше строить не в контексте двухсторонних отношений, а в присутствии другого человека. Несмотря на то, что больной депрессией стремиться уйти от этого, в конечно счете, он окажется в выигрыше. Кроме того, меньше пострадает находящийся рядом с больным человек, который эмоционально вовлекается в негативные переживания пациента. Важно привлекать к сотрудничеству разных специалистов (психолог, социальный работник) — людей другого возраста, профессии и пола. В этом случае больной с большей вероятностью раскроет свои переживания, а главное, встретившись с разными точками зрения, начнет осознавать неоднозначность любого негативного выбора.
Многолетняя работа с людьми, страдающими депрессией, приводит к мысли, что вывести больного из этого состояния можно в том случае, если врач вооружен большим терпением и в состоянии обеспечить пациенту своего рода надлежащий позитивный «психиатрический уход», разумно помогая страдающему человеку. Здесь можно привести пример. Как известно, человек, страдающий депрессией, не получает удовольствия от того, что делает и что приносило ему радость в прошлом. Чтобы справиться с этим симптомом, необходимо вместе с пациентом составить список того, что доставляло ему удовольствие в прошлом, добавив туда все те обычные удовольствия, которые ценят большинство людей в мире.
Психотерапевт должен не только сочувствовать больному, но и внимательно наблюдать за ним, сохраняя определенную дистанцию. В процессе терапии необходимо строго регламентировать время общения с больным, поддерживать структуру поступательного движения к выздоровлению. Активная постановка целенаправленных вопросов, уверенность в диагнозе, предоставление реальной надежды относятся к основным правилам лечения депрессии. Многочисленные исследования показали, что полученная от врача надежда ретроспективно оценивается пациентами как важная помощь в процессе преодоления депрессии.
Психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы пациент обратил внимание на самого себя, свой характер, и искал пути адекватного восприятия своей ситуации. Нежелателен разговор с пациентом о симптомах его состояния, гораздо важнее подчеркнуть зависимость их выраженности от различных ситуаций, вести разговор об особенностях характера и взаимоотношений с окружающими людьми. Сострадание психотерапевта обычно усиливает у человека ожидание помощи, попытка ослабить выраженность симптомов ведет к их усилению, утешение - к безутешности. Важно привести пациента к необходимости самопомощи, а не утешать его.
Когда больному депрессией сложно сформулировать свою мысль, психотерапевт может помочь ему простым утверждением или требованием: «Расскажите об этом подробнее». В ряде случаев психотерапевт повторяет или отражает сказанное пациентом, демонстрируя понимание чувств больного, и тем самым предоставляет человеку возможность стать более откровенным с врачом. Не следует торопиться с преждевременным разубеждением пациента в отношении его взглядов на тяжесть своего состояния.
Во многом психотерапия депрессии строится на выявленных ресурсах пациента. Такими ресурсами могут стать те навыки больного, с помощью которых он успешно справлялся со своими трудностями в прошлом, его достижения, опыт положительной самооценки, профессиональные успехи и поддержка друзей или родных, увлечения. Полезен вопрос о том, какими качествами своего характера пациент гордится, что ему импонирует в себе.
При первой встрече с больным депрессией не следует уклоняться от темы суицида. Общеизвестно, что, спрашивая об этом, врач не усиливает суицидальные намерения.  В итоге беседы следует заключить с пациентом, соглашение об отказе от суицидальных намерений.
В процессе психотерапии депрессии акцент в выборе точек ее воздействия («мишень психотерапии») может смещаться в зависимости от этапа лечения, состояния пациента, используемого метода или особенности стиля работы психотерапевта. Представляется оправданным дискретный подход к выбору мишени психотерапевтического воздействия и последовательное ее смещение в зависимости от состояния пациента. Для того чтобы повысить уровень контроля за динамикой терапевтических изменений (как со стороны психотерапевта так и со стороны пациента), важно сохранять прозрачность и открыто обсуждать с больным депрессией все то, что на данном этапе терапии депрессии попадает в ее фокус.
К основным приемам, облегчающим усвоение информации, полученной на сеансе, терапии, следует отнести сосредоточение внимания больного на планировании сеанса, кратком подведении итогов после его окончания. Релаксация, позволяющая снять внутреннее напряжение, катарсис, облегчающий процессы эмоциональной разрядки, вызванный смех — вот возможные рычаги управления депрессивным состоянием. В процессе работы с пациентом желательно различать такие понятия, как чувство, эмоция и настроение. Кроме того, важно выделить основное чувство, которое испытывает пациент в текущий момент времени. Как правило, сложно определить одно чувство, которое владеет человеком, чаще всего — это гамма переживаний. Однако в смешанном эмоциональном состоянии можно выделить ядро и те переживания, которые существуют на его периферии вокруг центрального чувства. Можно определить не только полюс эмоций, но и оценить их выраженность. Полезна субъективная дифференцированная оценка пациентом выраженности своих чувств, например, в процентах или баллах, контроль колебания амплитуды и длительность негативных эмоций.
Важным аспектом работы психотерапевта является тщательное исследование ощущений человека, обычно проявляющихся в его жалобах или измеряемых с помощью современной психофизиологической аппаратуры (частота сердечных сокращений, частота дыхания, кожно-гальваническая реакция и т. д.). Психотерапевт должен определить последовательность изменений ощущений больного депрессией, выявить их связь с его эмоциональным состоянием, особенностью восприятия, высказываниями и поведением.
Для психотерапевта имеет значение, что пациент думает о своем эмоциональном состоянии, о тех ощущениях, которые испытывает. Как он интерпретирует и оценивает происходящие изменения симптомов депрессии. Оценки, которыми пользуется пациент, влияют ни то, как он определяет окружающую его реальность. В процессе психотерапии депрессии создается впечатление, что они возникают почти автоматически и фиксируются заранее в памяти пациента. По мнению психотерапевтов, работающих в русле когнитивной терапии депрессии, существует, по крайней мере, три варианта паттернов мышления, которые расположены между чувством и действием человека — это оценки, внутренняя речь и скрытые базисные знания.
При лечении депрессии сравнительно часто психотерапевту приходится сталкиваться с ослаблением воли пациента. В данном случае Психотерапевт придает особое значение тому, чтобы пациент правильно определил цель своих действий, укреплял волю постоянными упражнениями, преодолевая ее слабость, контролировал направление своих влечений и фокусировал свое внимание на тех мотивациях, которые являются источником определенных действий. В процессе психотерапии депрессии особый интерес представляет работа с формами деятельности пациента. Изменяя характер деятельности, можно влиять на многие симптомы депрессии одновременно.
В процессе психотерапии депрессии можно встретиться с различными, достаточно сложными терапевтическими феноменами. Можно сознательно стремиться к ним, но иногда психотерапевт сталкивается с этим неожиданно и, удивляясь улучшению состояния пациента, вспоминает о них уже после сеанса психотерапии.
 Психотерапевтические феномены — составная часть сложного психотерапевтического процесса, который отражает динамику изменений, происходящих в психической сфере пациента.
Вероятно, наиболее известными феноменами процесса психотерапии являются: катарсис (эмоциональная разрядка, отреагирование), инсайт (озарение, понимание событий и явлений), вера в выздоровление и копинг (навыки, умение владеть собой). Однако следует отметить, что на практике эти феномены нередко проникают друг в друга, комбинируясь в процессе психотерапии.
В той или иной мере каждый из феноменов процесса психотерапии несет в себе элемент спонтанности и можно предположить, что и без профессионального психотерапевтического вмешательства пациент самостоятельно или с помощью обычного человека способен в рудиментарной форме достигнуть этих состояний. Когда человек, страдающий депрессией, делится переживаниями с кем-то из близких людей, когда разговаривает сам с собой, пытаясь осмыслить происходящее, когда надеется на благополучный исход болезни и, наконец, когда пытается справиться со своими чувствами, разбираясь в них или отвлекаясь,   - тогда и вспыхивают зарницы этих сложных феноменов. Важно оценить проявления феноменов процесса психотерапии, определить как они влияют на результат лечения, насколько универсальны эти состояния и те способы, которыми можно их достичь.  Необходимость получения ответов на эти вопросы очевидна, иначе  терапевтический процесс окажется закрытым, а действия будут определяться интуицией психотерапевта и могут привести к неожиданным и непредсказуемым результатам. Каким-то загадочным образом терапевтические феномены связаны с механизмами лечебного действия психотерапии и, можно сказать, что они, как маяки, указывают направление движения к поставленной цели.

Статью подготовил профессор Никифоров Игорь Анатольевич. Клиника при кафедре наркологии и психотерапии осуществляет лечение депрессии, помогает побороть депрессию.

Литература: Минутко В.Л. Депрессия – М.: ГЭОТАР медиа, 2006., - 330 с.